Implantologie: Informatii si cursuri

Conținutul acestei pagini a fost realizat cu ajutorul medicului specialist dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer endolearning.ro.

Cursuri de Implantologie

Conceput pentru medicii dentiști care doresc să învingă obstacolele întâlnite în practica curenta, în secțiunea dedicată implantologiei vă punem la dispoziție informații actualizate, tips & tricks în implantologie, dar și tehnici moderne și asistența de care aveți nevoie pentru înțelegerea și punerea acestora în practică.

Tot ce înseamnă implantologia actuală presupune și o consultație pe ortodonție, parodontologie, protetică, odontoterapie și așa mai departe. Toate sunt legate pentru a conlucra către un rezultat durabil. În același timp, implantologia presupune o atenție sporită și vizavi de tot ce înseamnă tipul de implant folosit si tipul de os în care inserăm acel implant.

Deci, lucrurile și din punct de vedere tehnic au evoluat foarte mult și despre aceasta ne propunem să împărtășim în acest curs cu dumneavoastră astfel încât să vă împărtășim din experiența noastră, cu toate plusurile, minusurile și încercările noastre de a avea rezultate predictibile implanto-protetice.

Ce este implantologia?

Implantologia este o ramură a stomatologiei ce studiază protezarea edentației cu ajutorul implanturilor dentare. Este una dintre ramurile în cea mai bruscă dezvoltare în ultimul deceniu, atâta timp cât și cererea pacienților este într-o creștere foarte mare, statistic vorbind.

Chiar și așa, implantologia nu este o simplă manoperă de inserare a unui șurub, ci mai degrabă o colaborare și un lucru în echipă pentru un rezultat durabil. Totul începe de la o planificare cât mai bună, principiul soldatului universal și al medicului stomatolog care să le facă pe toate este în scădere.

S-a dovedit că nu avem cum să fim buni la toate și în acest domeniu, ca și în altele dealtfel. De aceea chiar dacă unii dintre colegii noștri se ocupă de mai multe din ramurile de stomatologie, trebuie să fim sinceri cu noi înșine vizavi de nivelul profesional la care practicăm această specialitate, astfel încât implantologia trebuie să aibă un rol foarte, foarte bine definit.

În ce sens? Orice inserare a unui implant dentar trebuie să pornească cu finalul, trebuie să vedem unde ne dorim plasarea acelui implant dentar astfel încât să putem proteza acel spațiu cât mai eficient:

List Box Title
  • să plasăm o coroană înfiletată și nu la un unghi extrem; să nu facem nici un compromis din acest punct de vedere;
  • nu numai să ne uităm doar la suportul osos, ci și la țesuturile moi ce învecinează acel implant;
  • să discutăm despre implantul dentar, fie că e vorba de unul, două, trei sau o reabilitare completă în contextul ocluzal al pacientului, în contextul problemelor parodontale, în contextul înghesuirilor dinților care rămân pe arcadă.

Deci, vrem nu vrem, implantologia nu este doar o ramură separată a stomatologiei, ci face parte dintr-un conglomerat. Una fără cealaltă nu duc spre un rezultat predictibil.

Despre implantul dentar

Implantul dentar este un dispozitiv medical sub forma unui șurub care se introduce la nivelul oaselor maxilare și mandibulare, în scopul de a înlocui rădăcina unui dinte lipsă. El oferă suport viitoarelor coroane protetice și oferă o variantă fixă și un confort sporit pacientului.

Cele mai folosite tipuri de implanturi dentare sunt implanturile dentare endoosoase, adică cele care se inseră la nivelul osului mandibular sau maxilar. Din punct de vedere tehnic, nu există un implant net superior celuilalt.

Specialiștii sunt într-o continuă cercetare a unei suprafețe potrivite, a unei forme potrivite, dar, din punct de vedere tehnic, ele sunt alcătuite.

List Box Title
  • dintr-un design general tronconic sau cilindric cu o suprafață diferită,
  • o suprafață care este caracterizată de niște spire care au un profil diferit, ascuțit, plat, inversat și așa mai departe,
  • de o porțiune cervicală,
  • de o porțiune apicală.

Porțiunea cervicală: platforma implantului care ne permite contactul cu osul cervical și cu ajutorul unui protocol de frezare trebuie să fim foarte atenți la această porțiune a implantului pentru a nu aplica presiune în zona cervicală.

În interiorul implantului avem conexiunea, conexiune care este caracterizată de angulația pereților externi, practic forma conică și contactul de con în con al porțiunii protetice cu pereții interni ai acestei platforme, permite, în funcție de angulația acestor pereți, o sudură la rece sau o conexiune foarte, foarte strânsă la acest nivel, lucru care nu permite bascularea componentei protetice à la longue. Această problemă a fost observată în decursul anilor și a fost rectificată, din punct de vedere tehnic, în ultimele decenii, pas foarte important în implantologia dentară.

Pe lângă această conexiune conică mai avem un hex antirotațional pe care îl au absolut toate tipurile de implanturi și un șurub care fixează componenta protetică în axul protetic al implantului.

Din punct de vedere tehnic, avem o anumită lungime și un anumit diametru. Vestea bună este că folosirea de implanturi dentare mari din punct de vedere al diametrului și al lungimii a scăzut foarte mult. Pentru că acest concept vechi al implantului gros și foarte lung care să fie mai rezistent, s-a dovedit a nu fi eficient, ba din contră a plasa un implant dentar foarte gros și foarte lung, deși uneori osul alveolar ne permite acest lucru, poate duce la un service à la longue foarte greoi în momentul în care pacientul prezintă probleme periimplantare. Să scoți un implant de dimensiuni impresionante devine foarte traumatizant și foarte, foarte greu și uneori periculos.

ENDO Learning
by Sebastian Lupu
Din acest motiv noi, la cursuri, ne propunem să clarificăm și din experiența noastră și din prisma studiilor care ar trebui să fie caracteristicile tratamentului de suprafață a dimensiunilor și a designului implantului în alegerile dumneavoastră cotidiene, în alegerile de zi cu zi.

Cum se face anamneza si istoricul general al pacientului

Unul dintre primii pași (și cei mai importanți), în planificarea intervenției pentru inserarea implantului dentar, este această anamneză și istoricul medical.

Chestionarele de evaluare a stării generale de sănătate le avem cu toții, știm care sunt, știm să urmăm pașii, dar acestea trebuie foarte minuțios analizate. Sunt mulți pacienți care notează în fișă, dar ulterior, la întrebări nu mai răspund complet. Tocmai de aceea este important: chiar dacă observi că pacientul a notat niște lucruri, când discutam cu el sa reluăm aceste întrebări. Nu de puține ori am avut surpriza să aflăm informații pe care ei, fie le-au uitat, fie nu le-au considerat importante. De aceea e foarte importantă această evaluare vizavi de patologia existentă, vizavi de medicație.

ENDO Learning
by Sebastian Lupu
De obicei, recomandăm întrebari cu două nuanțe:
  • „Medicație luați pentru ceva?” și de obicei răspunsul e „Nu”;
  • Ulterior întreb „Pastile luați pentru ceva?”, „Da, pastile iau pentru ceva”.
ENDO Learning
by Sebastian Lupu
De aceea, dr. Lupu recomandă ca fiecare dinte să fie tratat separat inclusiv restaurarile coronare si nu recomandă aplicarea de lucrări protetice sau punți dentare pentru că fiecare dinte are individualitatea lui, patologia lui și cel mai corect ar să respectăm acest lucru; plus ca natural dintii au coroane separate si nu unite - acest aspect îl vei explora intensiv în cadrul cursului.

Deci, de aceea, este foarte important să insistăm pe aceste întrebări și să ni le clarificăm de la bun început. În cazul în care avem nevoie de anumite clarificări, putem apela la colegii noștri specializați pe alte ramuri medicale pentru a clarifica necesitatea îmbunătățirii stării generale.

De exemplu, pacienții cu diabet zaharat trebuie foarte atent urmăriți, pentru că, față de alte patologii, aici sunt studii care chiar demonstrează că atât etapa intraoperatorie, cât și etapa postoperatorie imediată și tardivă, poate fi influențată de un diabet zaharat tip 2 necontrolat. Contează foarte mult ca pacientul să fie echilibrat.

În același timp, toate aceste întrebări preoperatorii ar trebui cumva să și demonstreze pacientului că această intervenție de inserare a implantului dentar nu este ceva banal, o chestiune rezolvată pe repede înainte, ci este vorba despre sănătatea lui și această mică intervenție chirurgicală îi va îmbunătăți calitatea vieții, dar într-un anumit context și trebuie ținut cont de toate aspectele istoricului medical.

– dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer Endolearning.ro

Din punct de vedere al antecedentelor stomatologice, în aceasta etapa ne putem da seama si de implicarea pacientului. Nivelul de igienă, indicele de sănătate orală, ca de altfel toți indicii pe care-i măsurăm, indicele de sângerare, de sondare parodontală - sunt importanți, dar fundamental este să aflăm complianța pacientului la consultații secundare. Este foarte important de menționat că nu vom realiza o consultație pe repede înainte în câteva minute și programăm ulterior pacientul la intervenția chirurgicală.

Contează foarte mult să observăm complianța pacientului și faptul că el înțelege că această intervenție chirurgicală este atât o investiție medicală, cât și o investiție financiară în sănătatea lui, o investiție medicală, un efort medical atât din partea lui, cât și din partea noastră pe care uneori nu-l putem repeta. Din acest motiv vom explica cât mai bine, atat avantajele, cât si riscurile acestei manopere pentru că in momentul in care vor aparea probleme pacientul sa stie deja. Orice spunem înainte de intervenție este o explicație pentru ceea e s-ar putea intrâmpla; orice spunem după intervenție este doar o scuză pentru pacient .

Deci, este foarte important să avem o colaborare foarte bună cu pacientul. E o echipă pe care o formăm împreună și dacă nu suntem dispuși atât noi, cât și pacientul să ne implicăm în totalitate, recomandarea noastra este să îl rugăm să colaboreze cu altcineva.

– dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer Endolearning.ro

Instrumentar folosit in implantologie

Am fost tot timpul adepții investițiilor de calitate și pe termen lung. Chiar dacă implantologia, în genere, răspunde cu investiții de anvergură destul de mare, trebuie să ne gândim că ar trebui să ne facem viața mai ușoară și să investim în instrumentar de calitate.

ENDO Learning
by Sebastian Lupu
“Din propria experiență vă spun că nu am făcut acest lucru de la început și am regretat. Am regretat pentru că în momentele tensionate de început ale implantologiei dentare îți dorești să ai un partener de nădejde în instrumentul tău și nu cumva să te faulteze și să creezi complicații în urma folosirii acestuia. Avem o vorbă foarte simplă care spune că decât să investești în cinci instrumente de proastă calitate, mai bine investești într-unul singur de calitate.” – dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer endolearning.ro

De aceea orice instrument folosit, de la port lama, decolator, port ac, forfecuță și consumabile precum firele de sutură, orice instrumentar folosit în operațiile de zi cu zi ar trebui să fie de o calitate foarte, foarte buna și în același timp cu un partener de încredere care iti poate un service rapid si eficient.

Când vine vorba de instrumentar de calitate, la nivel de furnizori un detaliu vital este să avem pe cine să putem suna și să cerem un sfat, să putem da feedback și să fim ascultați.

Din punct de vedere al aparaturii, un fiziodispenser, este primul lucru la care ne gândim când vine vorba despre implantologia dentară.

ENDO Learning
by Sebastian Lupu
Despre acest aparat, vorbind cu niște prieteni cu experiență de peste 30 de ani în implantologia, aceștia au menționat că au făcut această investiție odată și bine, de la început, și nu au schimbat absolut deloc acest fiziodispenser. Deci contează foarte, foarte mult să investim într-un fiziodispenser cu toate opțiunile, și la ora actuală, avem opțiuni foarte utile și interesante pe care le putem plasa pe aparat de la început. – dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer endolearning.ro
ENDO Learning
by Sebastian Lupu
De exemplu, opțiunea de a avea piesa de mână cu LED: fii atent la opțiunile pe care anumite aparate le au pe display. Contează enorm de mult să poți să vezi în timpul intervenției într-o zonă posterioară și să te poți ghida mult mai ușor.

Contează, din nou foarte mult să lucrăm agil și rapid, astfel încât, din pedală să putem schimba foarte simplu un program cu frecvențe de frezaj predefinite - deci, avem nevoie de un display ușor accesibil și foarte user-friendly.

– dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer endolearning.ro

În același timp, contează să folosim o aparatură a cărui servisare este ușor de accesat și este realizata un distribuitor pe care îl putem contacta foarte ușor. A da comenzi de pe site-uri din țări îndepărtate îngreunează foarte mult această relație.

In ce consta tratamentul cu implant dentar

Primul lucru pe care ar trebui să îl stabilim cu pacientul în momentul în care acesta ajunge în clinică, este ce-și dorește acesta. Să nu uităm că tratamentul cu implant dentar are o cerere din ce în ce mai mare în rândul populației largi.

ENDO Learning
by Sebastian Lupu
Odată cu această cerere apar și diferite mituri vizavi de implantul dentar și terapia cu implantul dentar. Tocmai de aceea este de datoria noastră să fim la zi cu toate noutățile din implantologia dentară și să punem accent pe toate beneficiile acestei terapii.

Evident că nu trebuie să cădem în panta de a ajunge să extragem dinți pentru a plasa implantul dentar, pentru că trebuie să fim sinceri cu noi înșine și să recunoaștem că structură mai bună decât structura dentară nu există. Oricât de mult a avansat implantul dentar, ceva mai bun decât dintele natural nu există. Chiar și așa în momentul pierderii structurii dentare, o variantă minim invazivă pentru vecinii spațiului edentat, ar fi această terapie prin implant dentar. Nu uitati va rog, cel mai bun implant este dintele pacientului.

– dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer endolearning.ro

Bineînțeles că aceste spații edentate trebuie privite în ansamblu. Dacă un dinte exista în acel spațiu cu incongruență, de exemplu, plasarea unui implant dentar forțat nu ar aduce un beneficiu pacientului, ci din contră, terapia ortodontică cu redresarea spațiului i-ar aduce mult mai multe beneficii decât simpla inserare a unui implant dentar.

Unul dintre beneficiile principale este confortul psihic al pacientului și așa-zisei danturi fixe pe care noi o putem oferi prin aceste implanturi dentare. Însă trebuie explicat pacientului că această plasare a implantului, de multe ori, nu presupune doar simpla manoperă de inserare a unui implant dentar, ci privirea lucrurilor în ansamblu, atât a substratului osos, cât și a gingiei.

Un aspect foarte important este calitatea țesutului moale din jurul acestui implant dentar care este un dispozitiv artificial pe care organismul nostru îl integrează, dar care este străin acestuia. Discutând toate aspectele cu pacienții noștri ne punem în fața unui plan înțeles de către acesta și acceptat.

ENDO Learning
by Sebastian Lupu
Trebuie să lăsăm timp pacientului să înțeleagă plusurile și minusurile din punctul de vedere a stării generale de sănătate, a avantajelor locale, a ocluziei și, de abia apoi, putem planifica intervenția chirurgicală. Discutând toate aspectele, ne ferim de frustrările ulterioare care pot apărea în decursul etapelor de tratament și oferim liniște echipei medicale.

– dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer endolearning.ro

Stabilirea reperelor protetice pentru inserarea corecta a implanturilor: WAX UP/ghid chirurgical

ENDO Learning
by Sebastian Lupu
Să nu uităm că plasarea implanturilor se face în scop protetic. Nu vom plasa implanturile oriunde avem os aleator și apoi ne descurcăm, vedem cum schimbăm lucrurile la final. Sau să se descurce proteticianul cu lucrarea finală. Să nu uităm din nou că pacienții nu vin pentru implanturi dentare la noi, vin pentru speranța unui rezultat protetic, estetic, funcțional, durabil. Studiile arată că planificarea în scop protetic a implanturilor dentare și un rezultat cât mai predictibil se face începând cu sfârșitul.

– dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer endolearning.ro

Dintotdeauna a existat această dorință de a previzualiza finalul și de a încerca să plasăm implanturile cât mai aproape de axul protetic. Acest ax protetic este dat de centrul suprafeței ocluzale pentru dinții posteriori și suprafața orală a dinților anteriori, supracingular. În acest fel forțele aplicate la nivelul implantului și la nivelul platformei implantului sunt amortizate prin plasarea cât mai corectă protetică a implantului în axul viitoarei coroane.

ENDO Learning
by Sebastian Lupu
Chiar dacă ne dorim să facem acest lucru, a încerca să plasăm la mână liberă un implant, cu oricâtă experiență am avea poate fi destul de riscant, în sensul că noi suntem supuși erorii umane. Când discutăm de o eroare de 1-2 mm și ajungem să studiem un implant de aproximativ 4 mm diametru, realizăm că această eroare poate fii destul de importantă. Tocmai de aceea am căutat în ultimii 10-15 ani, noi ca medici, mai multe repere și mai mult ajutor, un ghidaj.

– dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer endolearning.ro

Aceasta s-a materializat prin realizarea unui wax-up digital, o variantă de final la care ne dorim să ajungem, pe care ulterior am încercat să o transpunem în timpul chirurgical. Acest timp chirurgical este dat de ghidul chirurgical.

Practic ghidul chirurgical, după cum îi spune și numele, ne ghidează frezele pe care le folosim, astfel încât să nu existe riscul să plasăm implantul din greșeală într-o poziție pe care nu ne-o dorim și nu am planificat-o.

Ghiduri chirurgicale rudimentare au existat de mult timp, fie că discutăm de o simplă gutieră pe care o perforăm, fie că discutăm despre niște dinți provizorii prin care realizăm un șanț, astfel încât să ne ghidăm măcar primele freze.

Ele au evoluat cu timpul și ne-au permis, la ora actuală, cu ajutorul tehnologiei digitale și cu ajutorul imprimantelor 3D, să confecționăm ghiduri chirurgicale precise, așa zisele intervenții fully-guided.

Intervențiile fully guided ne permit să plasăm implanturile dentare începând de la prima freză, de la osteotomie, până la plasarea finală a implantului, predictibilă cu marje de eroare foarte, foarte mici.

În acest fel putem fi predictibili, și, din acest punct de vedere, ne propunem să vă ajutăm să realizați aceste ghiduri chirurgicale cât mai simplu cu ajutorul tehnicianului cu care colaborați dumneavoastră.

Tehnici chirurgicale de inserare a implantului

Primul lucru la care trebuie să fim atenți înainte de a realiza o procedură de inserare a implantului dentar este cunoașterea foarte clară a tipului de implant pe care vrem să-l plasăm.

Este, de asemenea foarte important, cunoașterea trusei chirurgicale și a tuturor componentelor care ne-ar putea ajuta în cadrul intervenției chirurgicale și a cazului chirurgical, al analizei preoperatorii a cazului chirurgical. Aici intră tot ce înseamnă densitate osoasă, analiza CBCT-ului.

Protocolul de frezare vine ca recomandare de la producător, însă de multe ori după ce am obținut o anumită experiență, noi trebuie să adaptăm acest protocol în funcție de fiecare situație în parte.

List Box Title
  • De exemplu, mandibula care prezintă un os foarte, foarte dens, necesită o supra frezare, pe când maxilarul, care este un os moale în general, necesită o condensare a osului în zonele posterioare fie cu ajutorul unor freze speciale, fie cu freze cu rotație inversă sub 100 de rotații pe minut.
  • Nu vom plasa un implant cu spira foarte lată, agresivă, în zona posterioară mandibulară, pe când în zona maxilarului posterior el devine un implant de elecție pentru condensarea osoasă.

Așadar, există mai multe tehnici pentru prepararea neoalveolei fiecărui implant în parte și toate acestea le vom discuta împreună, cu toate sfaturile pe care le putem noi oferi după experiența ultimilor ani, astfel încât să vă ajutăm să fiți mult mai eficienți în practica de zi cu zi.

Inserare implanturi fara aditie osoasa, cu sau fara ghid chirurgical

Atunci când dorim să plasăm pentru prima dată implanturi dentare este foarte înțelept să alegem o situație accesibilă, o situație mai ușoară.

De ce? În momentul în care nu am plasat implanturi avem foarte multe aspecte la care trebuie să fim atenți și, de obicei, este bine să ne simplificăm prima intervenție pentru a ne crește șansele de reușită, dar și pentru a nu pierde stima de sine când vine vorba de ieșirea din zona de confort.

Un caz bine analizat preoperator împreună cu proteticianul va avea în vedere în această situație examenul paraclinic CBCT, analiza antagoniștilor și analiza dinților vecini.

Recomandarea noastră pentru a plasa un primul implant este să o faceți la cea mai întâlnită edentație, a primului molar mandibular și să realizați pregătire riguroasă preoperatorie atât a pacientului, cât și a ajutorului, a asistentei, a persoanei care realizează mâna a doua.

Inserarea implantului poate să fie făcută cu sau fără ghid chirurgical, cu toate că ghidul chirurgical ne ajută enorm de mult, în sensul că digital putem crea o neoalveolă mult mai precis decât la mână liberă. Există, totuși, un dezavantaj al ghidului chirurgical și anume, nu simțim foarte bine osul în momentul în care realizăm frezajul.

Frezele, vibrația, simțul tactil al vârfului frezei sunt amortizate de către ghidul chirurgical și, în acest fel, pierzând simțul tactil nu mai recunoaștem foarte bine densitatea osoasă.

De aceea, totuși, la început este bine să realizăm o inserare mixtă cu ghid chirurgical și parțial free hand.

ENDO Learning
by Sebastian Lupu
Să nu uităm, dacă realizăm implantul free hand, fără ghid chirurgical, trebuie să fim foarte atenți la reperele protetice. În primul rând, dinții vecini. Nu ne dorim, și niciun pacient nu-și dorește acest lucru, să ne apropiem la mai mult de 1.5mm de dinții vecini. De aceea, matematic vorbind, trebuie să fim atenți, să ne calculăm punctul în care începem, punctul în care frezăm prima dată să fie egală cu jumătatea diametrului implantului, plus măcar 2 mm de dintele vecin.

– dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer endolearning.ro

În același timp, trebuie să fim atenți și la poziționarea vestibulo-orală a implantului, nu ne dorim un implant plasat, de exemplu, la mandibulă prea lingual, astfel va exista o pârghie spre vestibular unde el riscă să basculeze cu timpul și să apară probleme precum o resorbție marginală, de exemplu.

La toate aceste repere adaugăm și o decolare minim invazivă, bineînțeles, cu instrumente foarte fine. De aceea, atunci cand o realizezi prima dată, ai nevoie de suficient timp, iar, repetand și experimentând, cu trecerea timpului poți deveni mult mai încrezător în sine.

Inserarea implanturilor postextractional

Una dintre principile minim invazivității implantologiei orale este de a realiza cât mai multe lucruri într-o intervenție.

ENDO Learning
by Sebastian Lupu
Chiar și așa, înainte de a discuta despre un subiect mult dezbătut - inserarea implanturilor imediat postextracțional - trebuie să conștientizăm că anatomia dentară nu este aceeași cu designul implantului și trebuie să știm cum să ne adaptăm astfel încât să putem insera acest implant să îl inserăm atât predictibil dar și fără a interfera cu vindecarea osoasă.

Trebuie menționat că inserarea implantului postextracțional începe cu cea mai cunoscută manoperă din stomatologie - extracția dentară. Chiar dacă principiul extracției dentare a rămas același de la începuturile umanității, la ora actuală suntem ajutați de instrumente foarte fine, instrumente care ne permit o extracție minim traumatică cu conservarea la maxim a structurilor osoase restante.

– dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer endolearning.ro
ENDO Learning
by Sebastian Lupu
Cu ajutorul magnificației și cu ajutorul instrumentarului fin putem realiza extracții mult, mult mai blânde și acesta este primul pas. Chiar dacă noi ne-am propus să facem extractia dentara și să inseram implantul dentar postextracțional, dacă această manoperă este prea invazivă astfel încât ajungem să traumatizăm, să creăm ischemii la nivelul alveolei postextracționale, poate ar fi mai precaut să amânăm. Va recomandam ca de fiecare data sa nu fortam lucrurile pentru a nu creste rata de esec.

– dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer endolearning.ro

Cât timp amânăm?

List Box Title
  • Dacă nu putem realiza inserarea imediată postextracțional a implantului, e mai precaut, atât pentru vindecarea osoasă, cât și pentru cea gingivală, să așteptăm undeva în jurul a 7-8 săptămâni în zona anterioară și până la 10 săptămâni în zona laterală.

Chiar dacă realizăm un implant postextracțional nu vom sări peste principiile protetice de inserare.

List Box Title
  • Un aspect la care trebuie să avem foarte mare atenție este cel al anatomiei diferite de cea a design-ului implantului dentar și anume o rădăcină încurbată spre distal s-ar putea, în momentul realizării neoalveolei, să ne “fure” și riscăm să inserăm implantul într-o poziție care nu favorizează protetica dentară. De aceea, dacă observăm și acest aspect nu ne ajută, ar fi bine să temporizăm și să plasăm implantul mai târziu. Un ghid chirurgical bine facut poate diminua acest risc.
  • Estetica este o altă variabilă de luat în considerare, de multe ori dacă respectăm strict apexul dentar riscăm să plasăm implantul mult spre vestibular și să avem probleme.

Inserarea implantului postextracțional este un subiect foarte amplu și ne propunem, în cadrul acestui curs să îl dezbatem pe larg și să clarificăm atât în partea teoretică, cât și în partea practică toate aspectele la care trebuie să fim atenți înainte de a tenta acest lucru și să dăm șanse maxime de reușită acestei tehnici.

Suturi utilizate in implantologia orala

Din punct de vedere tehnologic, firele de sutură și acele pe care le folosim azi au evoluat foarte mult.

Principiile suturii sunt aceleași: afrontarea marginilor lamboului cât mai fest, însă cu ajutorul diferitelor tipuri de sutură putem realiza mult mai multe tehnici sensibile în zone în care nu am fi putut în trecut.

De exemplu, la nivelul papilelor și la nivelul periostului, există suturi mult mai fine care ajută la o vindecare mult mai rapidă și care respectă principiile biologice.

Firele de sutură grosier se împart în:

List Box Title
  • resorbabile
  • neresorbabile

Cu toate că există o multitudine de fire de sutură din medicina generală pe care le-am împrumutat și noi în stomatologie, la ora actuală contează foarte mult nu numai materialul din care este realizat firul de sutură, ci și concordanța între grosimea acestuia dată de clasificarea 2.03-0.4-0.5-0.6 care au corespondentul într-un anumit diametru al acestui fir de sutură, cât și concordanța acestuia cu acul și diametrul acului. Un fir de sutură cu diametru mic corespunde unui ac de sutură mic, care va crea o traumă foarte mică la nivelul țesutului și va duce la o vindecare mult mai rapidă.

În cadrul cursului ne propunem să vă ajutăm să identificați tipul corect de fir de sutură și să realizați o tehnică de suturare minimă, rapidă și eficientă în anumite situații date pentru a ști exact ce material de fir de sutură să alegeți și ce tehnică, împreună cu ce instrumentar.

Complicatii care pot aparea in implantologie

Ca medici dentiști, avem o profesie care prin definiție presupune anumite riscuri.

Primul și cel mai important lucru este prevenția, atât examinarea paraclinică, cât și examinarea clinică, examinarea CBCT-ului, duce la o prevenție mult necesară în implantologia orală.

Un alt aspect foarte important preoperator pentru evitarea unor complicații este dată de discuția cu pacientul, o discuție deschisă și o menținere a comunicării cu acesta atât preoperator, intraoperator, cât și postoperator. Dacă reușim să explicăm pacientului tot ceea ce dorim să facem și la ce să ne așteptăm postoperator, rata complicațiilor cu siguranță scade.

ENDO Learning
by Sebastian Lupu
Noi clasificăm aceste complicații în accidente intraoperatorii, complicații imediat postoperatorii și complicații tardive.

Pentru fiecare dintre ele, atât eu, cât și colegul meu ne propunem să vă dăm exemple concrete din experiența noastră și să abordăm un posibil tratament sau cum putem aborda problema astfel încât să aplanăm eventualele probleme care ar putea apărea.

– dr. Bogdan Arion, medic stomatolog, specializare implantologie, trainer endolearning.ro

Investigatii si analize necesare in implantologie

Printre acestea se numără:

List Box Title
  • radiografia panoramică - aceste radiografii îți oferă o imagine completă, bidimensională, a cavității orale, pentru a vedea posibile lucrări anterioare sau carii / infecții ascunse la rădăcina dintelui.
  • computerul tomograf (CT) - neceară, pentru a determina ce cantitate de os este necesară. CT-ul determină densitatea, înălțimea și grosimea osului în care va fi inserat implantul.
  • hemoleucograma - se determină numărul globulelor albe, roșii și numărul trombocitelor; acest test e important întrucât relevă dacă pacientul are anemie, dificultăți de coagulare etc;
  • creatinina - arată cât de bine funcționează rinichii;
  • glicemia - arată nivelul glucozei din sânge și este o analiză necesară mai ales pentru pacienții care au o formă de diabet;
  • VSH - indici care arată infecțiile sau inflamațiile din organism
  • transaminaze - indici care arată starea de sănătate a ficatului
  • analize anti-VHC - virusul hepatitei C afectează ficatul și are un potențial infecțios foarte mare
  • testul HIV - testul HIV este necesar, deoarece pacienții cu HIV au un sistem imunitar slăbit și trebuie respectate anumite rigori înainte de intervenție.

Analiza radiologica, CBCT-ul si rolul sau indispensabil

Odată cu dezvoltarea tehnologiei, liniștea intraoperatorie a medicilor care practică implantologia s-a îmbunătățit exponențial. Dacă, în urmă cu 10-15 ani, medicul nu avea un acces facil la aparatul de radiologie care realiza aceste CBCT-uri, acum găsim aceste aparate în aproape toate orașele. De ce e important - ne permite vizualizarea 3d a patului receptor osos al implantului.

Pe lângă această analiză 3d a suportului osos, există numeroase funcții și softuri care se actualizează anual, periodic și ne permit analize mult mai detaliate - de exemplu - analiza densității osoase, accesul la librării cu sute de tipuri de implanturi (vizualizare directă a formei implantului și a raportului său cu toate structurile anatomice învecinate).

CBCT-ul suprapus cu scanările radiologice ne ajută să realizăm ghidul chirurgical și să analizăm mult mai în detaliu dinții vecini, să realizăm un pronostic asupra acestora și să realizăm o planificare mult mai în detaliu.

Comunicarea cu centrul radiologic, cu tehnicianul, este vitală și ușurează munca enorm pentru că poți transfera fișierele digitale specifice fiecărui CBCT în mai multe softuri, astfel informațiile fiind prelucrate mult mai eficient.

Secretul unei interpretări a CBCT-ului nu este de a “primi interpretarea gata făcută”, astfel încât efortul tău să fie micșorat, ci de a te ajuta să experimentezi cu softul în toate planurile sagital, transversal, cranial, astfel încât să poți deprinde skill-urile necesare analizei CBCT-ului și realizării unui plan de tratament cât mai documentat.

CBCT-ul este indispensabil, au trecut vremurile când era opțional: e un instrument pre-operator și post-operator absolut eficient. Are o precizie mare, dar nu absolută în evaluarea implanturilor post-operatorii, dată fiind prezența artefactelor. Astfel, înainte de descoperirea implanturilor pentru a doua etapă chirurgicală, de multe ori apelăm pentru analiza osului de la nivelul platformei implantului la radiografii de tip Bitewing sau la radiografii retroalveolare realizate prin tehnica paralelismului. Dar, chiar și așa CBCT-ul este extrem de important în planificarea actuală.

Managementul tesuturilor moi, prelevare de grefa conjuctiva si epitelio-conjunctiva

Pe lângă analiza 3D și dorința noastră de a îmbunătăți țesuturile dure pentru a găzdui implantul și de a oferi un suport de aproximativ 1.5-2mm de os în plan 3D, unul dintre aspectele importante și dovedite prin numeroase studii în ultimul deceniu e analiza țesuturilor moi.

Cum realizăm acest management al țesuturilor moi?

Dacă, în ceea ce privește materialele pe care le avem la dispoziție pentru managementul țesuturilor dure putem vorbi de o abundență a acestora care analizate și sortate pot duce la rezultate destul de bune, în privința țesuturilor moi nu avem foarte multe variante când vine vorba despre un ideal în reconstrucția acestora. Și, de aceea, standardul de aur și varianta de elecție este grefa din țesut conjunctiv propriu al pacientului.

Există mai multe momente în care putem evalua și decide îmbunătățirea țesuturilor moi:

List Box Title
  • înainte de intervenția chirurgicală când observăm că biotipul gingival este foarte subțire pentru a realiza o reconstrucție osoasă. Putem să îl îmbunătățim preoperator pentru ca tot ceea ce facem prin adiție osoasă să nu conducă la dehiscențe sau să obținem o vascularizare mult mai bună a unei adiții osoase pe care o facem după augmentarea țesutului moale.
  • când realizăm intra-operator augmentarea țesuturilor moi - În momentul în care deschidem un lambou vom plasa grefa conjunctiva pe sub acest lambou astfel încât vindecarea să fie realizată în același timp cu eventualele adiții. Vascularizația unui lambou vine din periost - iar aici e nevoie de atenție - pentru că grefa conjunctivă intră pe sub periost și există riscul să cerem organismului să facă prea multe lucruri odată, iar această grefă de țesut conjunctiv să nu funcționeze. De aceea, de exemplu, la nivel maxilar, facem așa-numitele lambouri cu pedicul de la nivelul palatului astfel încât să păstrăm o sursă de vascularizare pentru grefa conjunctiva rotată.
  • odată cu descoperirea implanturilor se recomanda o grefă epitelio-conjunctiva recoltată în mod ideal de la nivelul molarului 1 sau molarului 2 unde țesutul conjunctiv este suficient de gros. Nu trebuie să ne temem de gaura palatinală posterioară pentru că nu ajungem la nivelul ei: o grefă de 5 mm lățime este suficientă pentru a ne îmbunătăți țesutul conjunctiv supracrestal în cele mai multe locuri. Adeseori, acest tip de grefă este asociat cu prelucrări ale lamboului, tunelizări sau vestibuloplastii.

Despre vindecarea postchirurgicala a tesuturilor moi si dure

Unul dintre cele mai importante sfaturi pe care le putem da unui medic care practică implantologia este monitorizarea pacientului.

În timpul intervenției chirurgicale unul dintre cele mai importante aspecte este realizat de sutură, de materialul de sutură folosit și de tehnica suturii. Orice moment de grabă la acest nivel poate duce la probleme de vindecare ale țesuturilor moi. Orice dehiscență apărută la câteva zile postoperator poate să ducă la un eșec. Nu numai tehnica chirurgicală sau manipularea lambourilor pot determina dehiscențe, ci și gradul în care pacientul a respectat recomandările post-operatorii sau dacă are probleme de sănătate care duc la o vindecare deficitară. De aceea, este importantă analiză starii de sanatate generale a pacientului pentru a identifica alte patologii care pot influența viteza și gradul de vindecare a țesuturilor moi.

În ceea ce privește țesutul dur - cât timp nu e asociat cu o capacitate de vindecare deficitară și nu o asociem cu o dehiscență - vorbim de o vindecare mult mai rapidă și cu un grad mai ridicat de succes datorită vascularizatiei venite din partea lamboului și din medulara osoasă.

Comunicarea cu pacientul și verificarea la o săptămâna sau două săptămâni post-operator ne poate avertiza din timp în cazul în care observăm anumite secreții sau semne timpurii de infecție.

Managementul complicatiilor si situatiilor neprevazute

Ca medici stomatologi avem o meserie stresantă și care presupune zi de zi diferite situații neprevăzute, accidente și complicații, într-un procent mai mic sau mai mare, în funcție de manoperele pe care le avem de realizat.

Unele dintre acestea pot fi combătute prin cursuri și perfecționare, prin alinierea la ultimele tehnici și cercetări, astfel încât să eviți să faci greșeli făcute, pe scară largă, de alți medici, în ultimele decenii. Cu alte cuvinte, să îți îmbunătățești practică.

Altele însă, sunt mai puțin așteptate, dar posibile. De aceea, primul pas pe care îl faci înainte de a gândi orice plan de tratament este comunicarea și selecția cazului. Orice comunicăm, orice legătură creăm cu pacientul, ne va ajuta în managerierea complicațiilor și a situațiilor neprevăzute.

Un pacient compliant va înțelege dacă i se spune pre-operator că există un anumit risc să apară complicații, față de un pacient necompliant care nu va mai veni la programări și care va fi predispus la a nu comunica situația post-operatorie.

Managementul complicatiilor imediate si intarziate postoperatorii in implantologia orala

Există mai multe complicații imediate și întârziate care pot apărea. Orice complicație poate fi abordată dacă discutăm deschis cu pacientul.

Complicațiile imediate se referă la cele date de:

List Box Title
  • dehiscențe în care trebuie urmărit pacientul și țesuturile moi pentru a putea ghida către o vindecare cât mai rapidă;
  • infecții, mai ales la 2-3 săptămâni post-operator, săptămâni care marchează pragul post-operator, după ce pacientul a terminat administrarea de antibiotic. Dacă încărcătură bacteriană a fost mare sau a existat un infiltrat din cavitatea orală care a alimentat cu colonii bacteriene situl chirurgical, pot apărea aceste infecții post-operatoriu. Ele presupun drenajul și readministrarea de antibiotic, eventual din altă clasa, și o analiză a răspândirii acestei infecții. De multe ori succesul în această etapă imediată este oarecum periclitat de infecție, de aceea este foarte important să controlăm pacientul, să îl urmărim, să îl asigurăm că suntem alături de el și să putem manageria cazul cât mai rapid posibil. Dacă vindecarea nu se realizează, putem alege să extragem implantul și să chiuretam orice adiție osoasă eșuată, să așteptăm 3-4 luni o posibilă îmbunătățire a țesuturilor moi prin grefe gingivale și ulterior să refacem intervenția.
  • Complicațiile întârziate apar de cele mai multe ori prin infecții cronice localizate. Nu discutăm de o vindecare proastă imediată, ci pur și simplu pacientul relatează apariției unei fistule într-o anumită zona. Ele trebuie evaluate cu grijă, în sensul că apropiindu-ne de perioada de vindecare a implantului, se recomandă un control radiologic, astfel încât să ne asigurăm că osteointegarea nu e compromisă astfel încât să putem să salvăm situația prin chiuretaj în zona, clatiri cu substanțe anti-septice și imbunatarirea țesuturilor moi.
  • Dacă observăm o radiotransparenta la nivelul osteo-integrării este de preferat să scoatem implantul, să curățăm foarte bine periimplantar, să chiuretam alveol și să așteptăm vindecarea pentru a plasa un alt implant. Orice compromis sau speranța de integrare a unui implant neosteointegrat poate duce la periclitarea întregii lucrări protetice.

Complicatii si managementul situatiilor neprevazute in implantologie

Este important să fim atenți la comunicare și la percepția pacientului asupra situației: ce îi spunem înainte de intervenție este o explicație, ce i se spune post-operator este doar o scuză. Chiar și o simplă intervenție trebuie adusă la cunoștință pacientului cu rigurozitate și responsabilitate.

Acesta trebuie pus în temă cu privire la impactul acestei intervenții asupra stării generale de sănătate, asupra complicațiilor posibile și asigurat de implicarea ca medic în succesul procedurii. Având în vedere că rata complicațiilor în implantologie este destul de mare, dar vorbim de complicații de mică amploare care se vindecă de la sine de multe ori (dehiscențe minore, iritații, durere), e indicat să ne alegem cu atenție și cu grijă cazurile și să facem cât mai puține compromisuri.

Dacă acestea apar, trebuie să ținem pacientul aproape. Unul dintre exemplele de complicație post-operatorie clasică este parestezia. Parestezia este neplăcută și este predictibilă prin prisma faptului că orice manipulare a lamboului în zona buchetului mentonier sau infraorbital poate să ducă la această parestezie.

În literatură, pe partea de neurologie, există numeroase studii care au încercat să analizeze eficiența tratamentelor administrate în cazul apariției acestor parestezii. S-a dovedit că niciuna nu este superioară celeilalte, studiile de tip split-mouth auu arătat că nicio medicație nu duce la o vindecare mai rapidă a țesutului nervos ci, pur și simplu, prin răbdare acesta se vindecă.

Însă, trebuie ținută comunicarea cu pacientul pentru că, după remiterea stării inflamatorii, această senzație de parestezie rămâne o perioada de timp de săptămâni. Deși se vindecă, e vital să liniștim pacientul și să facem teste pentru a observa suprafață care ar trebui să se limiteze de la o săptămâna la altă, de la o luna la altă.

Ce accidente intraoperatorii pot aparea

List Box Title
  • Accidente ale țesuturilor moi - odată cu realizarea primei incizii trebuie să fim atenți cum decolăm lamboul, cu ce instrumente facem acest lucru, în ce angulatii, să menținem contactul cu osul mai ales dacă ne dorim un lambou total, muco-periostal, deoarece o perforare a lamboului, o rupere a să poate să ducă și la amânarea intervenției. Realizăm sutură, așteptăm vindecarea țesuturilor moi și încercăm să o luăm de la cap. Orice perforație a lamboului în acest punct poate să ducă la o lipsa de vascularizatie a unei eventuale adiții osoase sau a osului care înconjoară implantul și la o pierdere a acestuia.
  • Accidente ale vaselor de sânge. Având în vedere că realizăm intervenții de mică amploare, contactul nostru cu ramuri principale sau artere de calibru mare este destul de redus. De multe ori, știind poziția canalului mandibular, știm și cum să nu accesăm arteriola de nivelul sau; suntem atenți să nu deranjăm planșeul pentru a nu realiza un hematom de planșeu; vasele de sânge mari, de la nivel facial sau maxilar-posterior sunt la mare distanță și putem să avem cel mult o sângerare de nivel capilar sau ramuri arteriolare mici care, uneori, nici nu necesită sutură. O presiune prelungită cu o compresă umezită duce la contractarea pereților vasului și la oprirea sângerării. Când realizăm incizia periostului există o sângerare tranzitorie care apare permanent dar care poate fi ținută sub control.
  • Accidente ale unor trunchiuri nervoase - cele pe care le putem leza (nu secționa) sunt cele de la nivelul buchetului mentonier inferior și cele de la nivelul râmului infraorbital. De cele mai multe ori, ramul infraorbital este plasat destul de apical față de zona unde plasăm implanturile, deci, deranjarea acestuia este rară. De cele mai multe ori, buchetul mentonier poate fi lezat fie prin nerespectarea curburii canalului mandibular la ieșirea spre gaură mentoniera și lezarea acestuia cu implantul dentar (poate fi ușor evitat cu ajutorul ghidului chirurgical și plasarea cât mai exactă a acestuia) sau de relaxarea lamboului și incizia periostului la nivelul buchetului mentonier astfel încât incizia să respecte aproximativ 5-6 mm de la nivelul emergenței buchetului mentonier, astfel încât să nu deranjăm prea multe filete la acel nivel. Chiar și așa, dacă apare, trebuie explicat pacientului că avem de-a face cu o parestezie tranzitorie și această se va vindeca în decurs de câteva săptămâni-luni.
  • Accidentele care apar la nivelul cavității sinusal-nazale sunt rare în condițiile în care în ziua de azi folosim CBCT-uri și ghiduri chirurgicale pentru a nu perfora fără să vrem aceste cavități.
  • Accidentele dinților vecini - dacă ne apropiem prea tare de ei cu instrumentarul rotativ sau chiar cu implantul. Poate fi evitat prin folosirea ghidurilor chirurgicale.
  • Instrumentele sau frezele rupte în timpul plasării implanturilor - rar de întâlnit, mai ales dacă faci evaluarea permanentă a gradului de uzură a acestora.
  • Lipsa stabilității primare - accident cu însemnătate mai mică, în momentul în care infiletam implantul observăm că torkul acestuia este destul de mic. Avem două variante pentru a contracara acest accident: fie schimbăm diametrul implantului cu unul mai mare, fie așteptăm osteointegrarea acestuia dacă densitatea osoasă nu este foarte mare.

Indicatii postoperatorii si monitorizarea pacientului

Unul dintre cel mai important capital - finalizăm intervenția, pacientul este fericit că nu a avut dureri, poate e puțin confuz. Realizăm, în acest punct, o discuție foarte importantă. Îi explicăm pacientului cum a decurs intervenția și încercăm să-i dăm niște indicații generale post-operatorii, dar și personalizate. Cele generale sunt legate de starea inflamatorie, anti-inflamatoare (ibuprofen, paracetamol), îi înmânăm o rețetă cu aceste antiinflamatoare, cu antibiotic pe care îl ia încă din etapa pre-operatorie, îi explicăm cum trebuie să doarmă (nu pe partea cu implantul), să pună comprese, să nu facă efort sau sport și încercăm să îl liniștim. Indicațiile personalizate ar trebui explicate în mod particular pacientului. Îi arătăm unde să nu atingă, că să nu facă sub nicio formă, până unde să ducă periuță pentru că deși dăm indicațiile pe foaie, trebuie să ne asigurăm că și le-a însușit. Subliniem importantă vizitelor post-operatorii de control la o săptămâna, la două săptămâni, la o luna pentru a urmări vindecarea. Monitorizarea e vitală în implantologie. Implanturile deși excelente, nu sunt pe viață. La un moment dat pot apărea probleme pe care dacă nu le cunoaștem, pot scapă de sub control. E important că implanturile trebuie verificate la 6 luni, că au un mare dezavantaj și nu dor. Dacă apar probleme, e posibil să nu simtă nimic.Controalele regulate sunt la 6 luni cu igienizări și radiografii, astfel încât, dacă observăm anumite stări inflamatorii să putem deșuruba și verifică ce se întâmplă sub implant și, la nevoie, să administrăm un tratament al periimplantitelor. Prea târziu înseamnă o pierdere osoasă mai mare de 40-50% din suprafața implantului și presupune tăierea lucrării sau desurubarea implantului, așteptarea vindecarii și eventuale augmentari osoase și gingivale și plasarea unui alt implant, un eveniment foarte neplăcut.

Loading...