ENDO Learning
by Sebastian LupuSuntem conștienți că temerea cea mai mare a unui medic endodont este dată de apariția durerii în urma tratamentelor efectuate. Însă, revenind la matematică, pentru a explica în profunzime analogia, atunci când:
- ai un workflow corect, bazat pe dovezi științifice și care cuprinde un diagnostic corect
- un acces corect
- o instrumentare și o curățare corectă a sistemului de canale
- o obturatie tridimensională a canalelor
- o reconstituire protetica funcțională
Eșecul este aproape inexistent.
Iar acest lucru îl vei învața la cursurile noastre.
Cursuri de Endodontie
Framework-ul cursurilor noastre intensive de endodonție poate fi structurat în trei mari capitole, valabile indiferent de nivel.
Astfel, obiectivele acestora sunt:
- să înveți cum se face evaluarea cazurilor din mai multe puncte de vedere și cum iei decizia tratării pacientului în funcție de gravitatea cazului și de capabilitățile de care dispui. Această etapă cuprinde o dimensiune fundamentală a meseriei de medic: este important să lăsăm deoparte orgoliul medical și să ne recunoaștem limitele în folosul pacientului
- să înveți un workflow care să asigure predictibilitatea și repetitivitatea manoperelor endodontice care vor duce la succesul tratamentului
- să exersezi, după curs, și să fii evaluat de către lectori pentru a îmbunătăți continuu performanțele și pentru a fi pregătit pentru cursul intensiv de nivel ÎI avansați
Cursul intensiv de endodonție cuprinde două părți:
- un curs intensiv pentru începători
- unul intensiv pentru avansați
În rândurile care urmează, vom face o scurtă plimbare prin pădurea narativă a endodontiei, tratând topicuri pe care le poți explora intensiv în cadrul cursurilor noastre, nu doar la nivel teoretic, ci și la nivel practic și hands-on, asistat. Ideile și abordările pe care le vei găsi descrise mai jos, sunt bazate pe viziunea, experiența și pasiunea medicului Sebastian Lupu, medic pasionat de Endodontie, cu experiență intensivă de aproape 20 de ani.
Scopul cursurilor pentru începători este să îți oferim o cale, o rețetă de tratament care să răspundă la marea majoritate a cazurilor, urmând ca, în partea de curs de avansați, să rafinezi ceea ce ai învățat și să explorezi abordări noi în cazul tratamentelor cu un grad mare de dificultat.
Materialul prezent cuprinde o parte din know-how-ul Endo Learning, dar nu poate substitui experiența de formare, de aceea, te așteptăm la cursuri.
Ce este endodontia si cu ce se ocupa?
Endodonția este parte a stomatologiei care se ocupă cu prevenirea și tratarea parodontitei apicale, cu focus fundamental pe menținerea cât mai mult timp pe arcadă a dintelui natural / a dinților.
Aceasta presupune o serie întreagă de manopere care, urmând un anumit workflow repetitiv și predictibil, poate duce la menținerea cât mai îndelungată a dintelui pe arcadă.
ENDO Learning
by Sebastian LupuEndodontia microscopica
Punctul de sprijin al endodonției microscopice pleacă de la motto-ul profesorului Kim:
Poți trata doar ceea ce vezi.
(Seeing is believing.)
Microscopul nu a început să fie folosit de foarte mult timp - din debutul secolului al XIX-lea, iar în ultimele decenii a luat amploare.
Poate fi folosit:
- în chirurgie: pentru a face incizii de mici dimensiuni, interventii chirurgicale mici - apicoectomii, sinus lift-uri, suturi foarte fine, care presupun reducerea timpului post-operator, vindecare mult mai rapidă, îndepărtarea firelor de sutură într-un timp mult mai scurt, cicatrici mult mai mici si mai estetice
- în parodontologie pentru îndepărtarea tuturor țesuturilor necrotice care apar
- la nivelul proteticii, putem verifica sub microscop preparațiile efectuate de dimensiuni foarte reduse - 0.2-0.3 mm, un exemplu clar fiind fatetele dentare, pentru adaptarea marginală perfectă
- in restaurarile dentare directe- dupa izolarea cu diga poti vedea detalii si poti reconstitui morfologia dentara foarte aproape de cea naturala
În endodonție, un microscop te ajută pentru că:
- mărește dintele între 3.5X și 20X, astfel încât poți vedea toate detaliile anatomice pe care le are dintele respectiv
- are iluminare de foarte bună calitate, pentru că aceasta este în ax și nu vine de la lampa unitului care face un ax diferit, iar claritatea detaliilor este un atu important. Din aceste motive, la ora actuală putem face foarte multe manopere de finețe, pe care în trecut nu le puteam realiza pentru că plecând de la principiul Seeing is believing putem să văd foarte clar accesul în canale, numarul si poziția lor. Nu toate canalele sau toate anatomiile reprezintă un standard; din fericire, toți suntem diferiți și, atunci, inclusiv detaliile anatomice ne diferențiază
- cu ajutorul camerei video încorporate in microscop poți documenta foarte bine cazurile, poți comunica foarte bine cu pacientul și îi poți explica deciziile pe care le-ai luat în timpul tratamentului, de ce ai făcut o manoperă sau alta, care sunt problemele profunde de tip fisuri, fracturi, canalele suplimentare ale rădăcinilor (într-o rădăcina putem găsi un canal, dar, la fel de bine, putem găsi 2-3 canale) care, dacă nu sunt instrumentate, vor ramane cu bacterii ce vor întreține ulterior patologia periapicala sau infecția, așa cum e cunoscută popular
Ce loc ocupa endodontia in planul general de tratament?
Lucrurile sunt foarte clare: endodonția este primordială în planul de tratament pentru că tratarea structurii radiculare a unui dinte reprezintă baza, temelia viitorului suport dentar peste care se vor insera restaurari directe sau indirecte.
Dacă ar fi să facem o analogie cu o casă - dacă nu reușim să îi facem o structură sau o temelie foarte buna, ceea ce voi construi deasupra, deci la nivel coronar, nu va fi de calitate nu va avea un suport suficient și într-un timp relativ scurt se va distruge.
ENDO Learning
by Sebastian LupuCum integrez endodontia cu celelalte specialitati practicate in cabinetul de medicina dentara generala?
Făcând punte cu ideile de mai sus, endodonția trebuie făcută cu extrem de multă precizie, cu atenție deosebit de ridicată la detalii, astfel încât să asigurăm un succes al terapiei endodontice pe o perioada cât mai îndelungată.
ENDO Learning
by Sebastian LupuOrice dispozitiv - fie coroana, fie implant, fie obturație - nu este decât o încercare, mai mult sau mai puțin reușita, creată artificial de către om pentru a reda funcționalitatea, forma, morfologia, estetica pierdute de fiecare pacient în parte din varii motive.
Este normal ca intenția primară să fie să salvăm dinții, să-i menținem cât mai mult pe arcadă, funcționali fiind și din punct de vedere estetic, și să aibă o sănătate clinică sporită cât mai mult timp.
Din acest punct de vedere, fără realizarea unui tratament endodontic corect nu vei putea ulterior să susții coroane dentare sau lucrări de calitate - ulterior dinții se vor fractura și vor trebui reluate tratamentele sub o formă sau alta.
ENDO Learning
by Sebastian LupuEste foarte simplu în condițiile actuale să extragi un dinte și să inserezi un implant dentar în loc să-l tratezi/retratezi, dar nu este o stomatologie de calitate conservativă.
Implantarea sau tratamentul implanto-protetic își are rolul lui în cadrul terapiilor stomatologice, dar un workflow corect ar impune de prima intentie salvarea tuturor dinților și conservarea cât mai mult a structurilor biologice dentare ale pacientului. Atunci cand acest deziderat nu poate fi atins, implantologia este bine-venita!!”
Ce trebuie sa stiu despre morfologia radiculara si despre canalele radiculare? Care este relevanta clinica?
În general, morfologia radiculară s-a schimbat în ultimul timp datorită studiilor făcute de către Marco Versiani care a reconstituit 3d anatomia dintilor, în urma unor studii aprofundate de microCT.
ENDO Learning
by Sebastian LupuPe rootcanalanatomy.com găsești fiecare dinte reconstituit 3D inn urma unor microCT ca să poți avea o imagine generală a ceea ce ne așteaptă când vorbim despre tratamentele endodontice. Enjoy!
Nu vorbim de un canal principal sau de o formă conică a canalului, ci vorbim de anatomii diverse și complexe, cu curburi duble, cu angulații diferite ale curburilor , cu canale laterale, cu canale accesorii, cu istmusuri, cu tot felul de pulpoliți care pot fi găsiți în canalele radiculare - lucruri care ne pot îngreuna tratamentul endodontic.
Toate aceste variațiuni și implicațiile lor in abordarea tratamentului/retratamentului le explorăm împreună în timpul cursului intensiv de endodonție.
Cum identific toate canalele radiculare prezente?
În general, ar trebui să folosim radiografii care sunt retrodentoalveolare.
Dr. Lupu recomandă să fie făcute în cel puțin două incidente (mezio și disto excentrică) astfel încât să putem recompune mental imaginea 3D dintelui și să înțelegem status quo-ul.
Identificarea canalelor radiculare prezente o putem face chiar cu ajutorul microscopului endodontic, prin faptul că putem găsi orificiile de acces în canalele respective și, folosind instrumentar manual, se vor negocia canalele până la punctul terminus, până la vârful dintelui, astfel încât să avem o lungime de lucru și să avem posibilitatea de a introduce iriganți pentru îndepărtarea detritusurilor și bacteriilor remanente în aceste canale.
Cum găsesc canalele calcificate/suplimentare?
Identificarea canalelor calcificate este relativ simplă pentru că, folosind sau fiind asistați de microscopul operator, putem avea magnificări foarte mari.
TIP din curs
În cazul canalelor calcificate, problema nu este identificarea lor, ci instrumentarea lor. Pentru că sunt extrem de stramte, pulpa dentară se transformă în pulpolit, se calcifică și sînt foarte greu de introdus acele de instrumentar în aceste canale. Există tehnici diferite de instrumentare în care se asociază instrumentarea manuală cu cea rotativă.
Cum? Explorăm tehnicile la curs.
Canalele suplimentare se vor găsi prin respectarea a câtorva legi endodontice pe care le discutăm în cadrul cursului și prin care vei reuși să identifici orificiile de acces ale canalelor suplimentare.
Ce este spatiul endododontic?
Spațiul endodontic reprezintă spațiul lăsat în care stă pulpă dentară.
Medicul trebuie să îl instrumenteze, să îl alezeze, să-l modeleze astfel încât să putem permite intrarea sau penetrarea iriganților endodontici cât mai aproape de vârful rădăcinii, fără a-l depăși. Acesta se supune unor principii si obiective biologice și mecanice și clinice.
Instrumentarea canalelor cu acele endodontice trebuie să favorizeze o irigare optimă, o îndepărtare a dentrisurilor de pe canal și a cât mai multor bacterii de pe canal și să dea posibilitatea de a pune medicamente, dacă sunt necesare și, bineînțeles, să permită o obturare cât mai etansa.
Obiectivele biologice si mecanice ale prepararii canalului radicular. Cat prepar?
Obiectivele biologice: ar trebui să ne limităm la faptul că prepararea ar trebui să fie la nivelul sistemului endodontic, fără să aducem modificări sau iatrogenii ale morfologiei canalului radicular. Deci, prepararea să se limiteze doar la nivelul spațiului endodontic.
De asemenea, țesuturile infectate din pulpă și bacteriile nu ar trebui împinse după apex pentru că vor da așa-numitul dental flare-up. Ar trebui îndepărtat cât mai mult posibil din țesuturile infectate din pulpă, bacterii cu produsii lor, detritusuri care rămân și de creat un spațiu suficient pentru plasarea irigantilor și/sau a medicamentelor.
Dacă e să vorbim de obiectivele mecanice ale tratamentului endodontic, acestea se referă la a fi cât mai conservativ posibil cu menținerea anatomiei originale, cu menținerea vârfului apexului cât mai mic posibil si in aceeasi pozitie fara a-l transporta.
Unul dintre cele mai importante obiective clinice îl reprezintă faptul că după orice tratament endodontic dintele trebuie să fie protejat cuspidian, pentru a elimina eventualele riscuri de fractură ulterioară și pentru a-i menține formă, funcționalitatea și estetica. Pacienții trebuie să vină periodic la control pentru evaluarea evoluției tratamentului endodontic.
Ce reprezinta canalul dintelui
Pentru a menține linia materialului și a ne asigura că avem un limbaj comun, lăsăm aici și definiția canalului dintelui – deși, fără îndoială, această noțiune de baza, ar trebui să fie bine însușită de orice medic dentist.
„Canalul dintelui” sau canalul radicular reprezintă spațiul din interiorul rădăcinii dintelui, spațiu prin care pătrund în dinte, arterele. Aceste artere „alimentează” practic dintele, fiind răspunzătoare de conexiunea sa cu sistemul nostru nervos. ocupat de pulpa dentară care contine un pachet vasculo-nervos format din vase de sânge și nervi.
Endodont vs. Dentist. Cine poate practica endodontia?
În timp ce toți medicii endodonți sunt dentiști, mai puțin de 3% dintre dentiști sunt și endodonție, conform American Association of Endodontists. Însă trebuie sa înțelegem ca orice medic care pune un diagnostic, banal, de durere dentară pune de fapt un diagnostic endodontic, deci fac endodontie.
Ca în orice alt domeniu, endodonții sunt specializați pe această ramură pentru că au trecut printr-o educație mai avansată, cu studii dedicate specifice endodonției. Cu toate acestea, fiecare stomatolog poate practică, la un anumit nivel, unele tratamente endodontice, însă pacienții sunt de cele mai multe ori îndrumați spre un medic dentist cu practică limitată la endodonție. Pentru ca, de ce sa nu recunoastem, endodontia este o parte a stomatologiei pe care multi medici dentisti nu vor sa o pratice.
ENDO Learning
by Sebastian LupuDe aceea, de-a lungul anilor, am observat că este mult mai în beneficiul pacientului să lucreze cu medici dentiști pasionați de endodontie, cu experiență extinsă, depășind limitările impuse de o specializare, dar capitalizand pe beneficiile aduse de focusul pasionat pe endodontie.
ENDO Learning
by Sebastian LupuCare sunt cauzele patologiei endodontice? Ce situatii întalnesc clinic?
Patologia endodontică e dată de bacteriile ce ajung la nivelul sistemului endodontic, prin penetrabilitatea dată de bacteriile orale care sapă dintele prin carii și ajung la pulpa dentara. Nu avem o singură bacterie, ci o multitudine de bacterii constituite într-un biofilm foarte bine organizat și extrem de greu de îndepărtat. Ca și situații clinice acestea sunt variate și contează stadiul în care pacientul se prezintă în cabinet - adeseori, acesta venind în plin proces acut.
Cum pun diagnosticul corect?
Diagnosticul corect este rezultatul diagnozei dată de adunarea de date din examenele paraclinice, radiografii retro-dento-alveolare în incidența mezială și distală corelată cu CBCT-ul. Toate aceste info sunt corelate cu starea intraorală a pacientului. Se impune să facem o analiză cât mai amănunțită să nu tratăm superficial fiecărui dinte, să reconstituim 3d imaginea dintelui și să încercăm să ne dăm seama ce putem găsi în interiorul canalelor dentare.
ENDO Learning
by Sebastian LupuPot clasifica patologia pulpara si periradiculara simplu si relevant clinic?
Patologia pulpara se poate împărți în două părți:
- Ce se întâmplă la nivelul canalelor dentare;
- Ce se întâmplă la nivelul țesutului periapical sau la nivelul osului
Există cazuri în care putem avea complicații majore în cadrul canalelor radiculare și să nu am absolut nicio problema la nivelul osului alveolar.
ENDO Learning
by Sebastian LupuCe teste clinice si ce investigatii paraclinice sunt necesare si cand?
De fiecare dată înainte de ne apuca de un tratament endodontic, e bine să investigăm radiologic ce se întâmplă la nivelul osului pentru că nu avem alta posibilitate de a vedea. Apelăm la radiografia retro dento alveolară în incidența mezioexcentrica și distoexcentrică și CT-ul / CTBC-ul.
Metode de determinare a lungimii de lucru. Avantaje si dezavantaje
De-a lungul timpului, lungimea de lucru a fost dată de alegerea unui reper fix la nivel coronar. Se încerca măsurarea prin diverse metode a lungimii canalului de la reperul stabilit coronar până la nivelul unde nervul sau pulpa dentară iese din dinte. Acesta se numește foramen apical sau apex anatomic, diferit de apexul radiologic care poate fi identificat pe radiografii.
Apexul anatomic si implicit lungimea de lucru, de-a lungul timpului, au fost determinate prin mai multe metode:
- Radiologică: prin expunerea dintelui pe o radiografie retro-dento-alveolora in norma frontala, si se măsura de la muchia dintelui și până la nivelul apexului radiologic, din care se scădea 0.5-1mm și se presupunea că ar fi de ajuns. Lucru infirmat azi de metodele moderne de determinare a apexului anatomic
- Vizuala: metoda conului de hârtie care introdus în canal, până la nivelul în care simti o oprire sau un blocaj, îl scoți și dacă ai o picătură de sânge, atunci lungimea canalului radicular, era de la reperul coronar și până la limita unde se termina picatura de sange pe conul de hartie. Erorile sunt date de posibilitatea existentei unor resturi de pulpa care pot singera si pot simula apexul anatomic
- Tactilă: utilizată și astăzi, din păcate, cu foarte multe erori, pentru că, de-a lungul canalului poți găsi blocaje sau poți găsi canale stramte și le poți confunda foarte ușor cu punctul terminus al canalului radicular. Exista medici dentisti care inca se lauda ca pot “simti” apexul anatomic. Erorile provin aici din faptul că instrumentul endodontic manual se poate bloca în canalele curbe sau în cele calcificate sau inguste și, neavând posibilitatea să vezi ce se întâmplă, presupozițiile duc la erori tactile si de interpretare
- Modernă: se folosește apex locator sau foramen locator care utilizează un circuit electric de intensitatea joasă, prin măsurarea impedanței, astfel încât acul introdus în canal la nivelul punctului terminus, deci la ieșirea din apexul anatomic, va închide circuitul și va arată pe un ecran limita canalului. Se alege un reper fix pe coroana și de acolo se stabilește lungimea de lucru. Vom folosi aceeași lungime pe același reper de fiecare dată când vom instrumenta canalele de-a lungul tratamentului/retratamentului endodontic
Care este rolul obturației de canal? Cand pot obtura?
De-a lungul timpului, lungimea de lucru a fost dată de alegerea unui reper fix la nivel coronar. Se încerca măsurarea prin diverse metode a lungimii canalului de la reperul stabilit coronar până la nivelul unde nervul sau pulpa dentară iese din dinte. Acesta se numește foramen apical sau apex anatomic, diferit de apexul radiologic care poate fi identificat pe radiografii.
Obturația endodontică ar trebui să fie o replicare microstructurală fidelă a spațiului endodontic în care a fost pulpă dentară, care să asigure o etanșeitate și nu doar o obturare la nivelul foramenului apical, pentru că umplerea completă din punct de vedere 3d a spațiului endodontic, fără depășirea lungimii de lucru sau fără a fi scurt, ne asigură succesul pe termen lung al tratamentului endodontic.
Putem obtura:
- în momentul în care nu avem secreție pe canal, anume în momentul în care putem usca un canal cu conuri de hârtie sterile fără că din zona rădăcinii a apexului să curgă secreții
Este vital să avem toate canalele uscate pentru că nu putem obtura un canal al unui dinte și pe celelalte nu. Le vom trata cu o medicație interimară cu Hidroxid de Calciu; după 10-14 zile se îndepărtează hidroxidul de calciu din canale și în majoritatea cazurilor se obține o liniștire a secreției de la nivelul vârfului rădăcinii.
Atunci cand se poate obtura, avem ca obiectiv să putem inchide cât mai etanș posibil pe toată lungimea canalului radicular si va trebui sa alegem cea mai potrivita tehnica de obturare 3D care ne va asigura inclusiv obturarea anatomiei secundare - canalele laterale și secundare precum și zonele de joncțiune dintre canale care se intersectează la un moment dat, dacă sunt în structura anatomică a dintelui sau a rădăcinii respective.
Instrumentar si tehnici folosite in endodontie
În general, există două tipuri de instrumente - manuale și rotative care se introduc în micromotorul endodontic.
Pentru menținerea unei terminologii comune, lăsăm mai jos detalii despre instrumentarul folosit în endodonție, cu mențiunea că, desigur, acestea sunt informații deja cunoscute de majoritatea dintre cei care vor parcurge acest material.
- microscopul endodontic, care permite control vizual direct si indirect (in oglinda) optim, dar și acces la detalii inobservabile cu ochiul liber;
- instrumentar rotativ modern, de ultimă generație, cu un grad crescut de flexibilitate si design specific
- micromotor endodontic, pentru o punerea in miscare instrumentarului rotativ modern
- sistem pentru obturație endodontică, care sigilează tridimensional canalele radiculare
- sisteme de dezinfecție: pe baza de activare a irigantilor endodontici asigurând eliminarea completă a bacteriilor; dezinfecția e dată de actiunea iriganților endodontici care își pot potența efectul dezinfectant prin activare manuala, cu aparate sonice sau ultrasonice sau chiar caldura; unii includ și laserul
- sistem de radiologie dentară, care este vital atat pentru un diagnostic corespunzător, pentru un tratament sigur, eficient, precis; cat și pentru verificarea din timpul tratamentelor (atunci când situația o impune) sau de după tratament; totodată este importantă pentru urmărirea evoluției în timp prin radiografii seriate la 6 sau 12 luni
Ce tipuri de miscari ale instrumentelor endodontice utilizez si cum previn fractura acestora
- Există mișcări stânga dreapta watch winding și de înaintare
- Există mișcări în care inserez o jumătate de spiră după care scot, mai ales atunci când avem de îndepărtat țesuturi pulpare infectate sau resturi de obturatie dintr-un tratament anterior
- Putem folosi și tehnica forțelor balansate
În momentul în care vorbim despre sistemele rotative, acestea sunt supuse la două mișcări care se pot efectua atat in sensul acelor de ceasornic (clock wise) cat si in sensul invers acelor de ceasornic (contra clock wise).
- mișcarea de rotație pură, continuă, pură, 360 de grade, ca orice burghiu
- mișcarea reciprocă, aceasta putand fi completă sau incompletă. În funcție de diferenta dintre gradele in sensul acelor de ceasornic si cele in sens invers acelor de ceasornic vom obține o înaintare a acului în sensul in care rotatia a fos tmai mare ca si numar de grade
Concret, de exemplu, învârtim acul în sensul acelor de ceasornic 90 de grade și îl derotim în sens invers în 60 de grade, obținem o diferență de 30 de grade în sensul acelor de ceasornic. Dacă înaintăm 90 de grade în sensul invers acelor de ceasornic și ne întoarcem în sensul acelor de ceasornic 60 de grade, vom înainta câte 30 de grade de fiecare dată în sensul invers acelor de ceasornic, astfel încât din 12 mișcări faci o rotație completă de 360 de grade (12 cicluri de cate 30de grade diferenta).
Cum? Explorăm mișcările la curs.
Prevenirea fracturii instrumentelor endodontice se face prin evaluare cazului cât mai corectă, prin recunoașterea limitelor fiecăruia dintre medici astfel încât în cazul în care experiență și confortul medicului este depășit sau / și armamentariul pe care îl are în clinică este redus, poate că ar trebui să colaboreze cu un coleg mai experimentat.
O altă modalitate de a preveni fractură instrumentelor e dată de schimbarea sau folosirea de cel mult două ori, la tratamente, a acului sau a setului de ace respectiv, astfel încât, în urmă sterilizării și în urma forțării în canal sau a oboselii ciclice la care e supus aliajul metalic din care e făcut acul, să nu sufere modificări structurale și astfel se reduce riscul de fractură a instrumentelor mai ales în canal.
Cum utilizez lupele? Ce tip de lupe? Cum utilizez microscopul operator?
Lupele reprezintă primul pas în liga celor care vor să facă o stomatologie de calitate, sunt inegalabile la sesizarea detaliilor anatomice. Sunt de două feluri:
- prismatice: cele prismatice sau kepleriene au magnificatie între 2 și 6
- galileene: acestea au o magnificatie mai redusă - între 2 și 4.5
ENDO Learning
by Sebastian LupuDr. Lupu recomandă o magnificație de maximum 4 și 4.5, pentru că lupele cu magnificatie mai mare, au o greutate ce poate da dureri musculare, in special in zona cervicala.
Un aspect importante în alegerea unor lupe este, în afară de magnificație și distanța interpupilară, și distanța de lucru sau distanța la care lupele focalizează și văd imaginea clară, lucru care ar trebui individualizat pentru fiecare medic în parte.
Partea aceasta va fi abordată pe larg în workshopul inclus în partea practică a cursului.
Integrarea și workflow-ul folosirii microscopului endodontic în practică curentă a clincii stomatologice
Utilizarea microscopului operator o vei exersa practic la curs.
Materiale folosite pentru restaurarea dintilor
- Materialele de restaurare sunt materiale biocompatibile, bazate pe sistem adeziv sau cimentări adezive care au caracteristici apropiate de cele ale structurilor dentare
- Materialele de reconstrucție se referă la reconstituirea coroanei dentare - acest lucru trebuie gândit înainte de a începe tratamentul endo, de când facem evaluarea cazului din toate punctele de vedere - protetic, endodontic și parodontal
Reconstituirea coronară se face fie în metode directe cu compozit de tipul obturațiilor sau indirecte prin umplerea rezervorului creat anterior pentru iriganți cu un material de reconstrucție, prepararea lui și protecția cuspidiană cu o coroană, pentru refacerea celor trei funcții - masticatorie, morfologică și estetică.
În cadrul reconstituirilor coronare se pot folosi si armături metalice care pot fi prefabricate sub forma unor șuruburi sau sub forma unor pivoți turnați în laboratorul de tehnică dentară. Dr. Lupu atenționează asupra rigidității acestora, ceea ce înseamnă că transmit forțele masticatorii spre rădăcină, acumulându-se sau concentrându-se în vârful pivotului metalic respectiv.
De cele mai multe ori, într-un timp relativ scurt, de câțiva ani duce la fractură dentară. Cimentarea lor se face printr-o retenție mecanică, pot există spații de percolare sau zone prin care bacteriile din fluidul gingival se pot infiltra și reconoliza canalul radicular și pot reinitializa o infecție radiculară.
Pivoții de fibră de sticlă - recomandați de dr. Lupu - au o elasticitate similară sau ușor mai mică decât a dintelui natural - însemnând că atunci când apar supra-solicitări masticatorii va ceda fibră de sticlă și nu dintele. Acești pivoți se cimentează cu cimentare adezivă cu cimenturi duale, auto-foto-polimerizabile adică priză cimentului este inițiată folosind lampa de ultra-violete și, în zonele unde lampa nu reușește să ajungă, va intra sistemul de autopolimerizaere astfel încât tot cimentul să fi făcut priză în timp de câteva ore. În cazul sistemelor doar foto-polimerizabile, priza cimentului respectiv se va face atât cât va penetra raza de ultra-violete de la lampa, putând exista zone în special în cadrul contactului între dinte și materialul de reconstituire care nu vor fi fotopolimerizate și pot apărea probleme. Deci, recomandarea este să se folosească de fiecare dată sisteme de cimentare duale și adezivii să fie auto-foto-polimerizabili. O foarte mare grijă și atenție la alegerea materialelor de reconstituire coronară și în special la partea funcțională a lucrurilor.
Tratamente realizate de medicul endodont
Printre tratamentele realizare de medicul endodont se numără obturația de canal și retratamentul de canal.
Tratamentul de canal/Obturatia de canal
Pentru alinierea semantică, pătrundem puțin în definirea tratamentului de canal. În primul rând, tratamentul de canal cuprinde obturația de canal, nu există tratament fără obturație.
Când tratamentul de canal eșuează, dintele poate fi doar extras sau tratat chirurgical. Un endodont desăvârșit va vrea întotdeauna să salveze dintele și va apela la cele mai moderne tehnici și instrumente pentru a reuși.
Retratamentul de canal
Retratamentul de canal devine o necesitate atunci când avem de-a face cu o inflamație pe un dinte care deja a fost tratat pe canal. Practic, obiectivul retratamentului endodontic este acela de a elimina complet infecția, dar și de a preveni răspândirea acesteia.
De ce reapar infecțiile radicularare?
- un tratament de canal inițial efectuat greșit (izolare incorecta, eliminarea superficială a tesuturilor cariate, neinstrumentarea tuturor canalelor, neinstrumentarea adecvată a canalelor, utilizarea incorectă a irigantilor)
- închiderea ne-etanșă a canalelor și/sau a reconstituirii coronare
- ruperea / blocarea în canal a unor instrumente / bucăți de instrumente dentare
- apariția unei noi carii creearea sau apariția unui spațiu de percolare marginala a bacteriilor care vor recoloniza întreg sistemul endodontic
- o fractură coronară
Cand apare necesitatea tratamentului endodontic. Diagnosticare
În primul rând, singurul în măsură să evalueze necesitatea unui tratament endodontic este medicul specialist, care recomandă (sau nu) această opțiune de tratament după o diagnosticare și evaluare amănunțită. Tratamentul endodontic este obligatoriu atunci când pupla dentară este inflamată - dacă lăsăm inflamația pulpară netratată, simptomele se vor agrava, iar dintele și țesutul de susținere vor fi distruse ireversibil.
Apare, astfel, riscul de a pierde dintele afectat, dar și posibilitatea apariției altor infecții: atât la nivelul osului maxilar, cât și în ce privește țesuturile moi, gingivale, învecinate. Diagnosticarea se face atât prin examinare clinică, cât și prin informațiile obținute în urma examenului radiologic. În mod normal, vom avea nevoie de 3-4 radiografii dentare mici, retroalveolare, înainte, în timpul, dar și după finalizarea acestuia.
În funcție de complexitatea cazului, pot fi necesare mai multe radiografii. Cu toate acestea - pentru că știm că este un subiect de interes - radiologia modernă nu expune pacientul la niciun fel de riscuri, deoarece doza de radiații este extrem de redusă.
Cum evaluez dificultatea unui caz endodontic? Radiologie sau CBCT?
În primul rând, avem nevoie de radigrafii în incidente mezio, excentrico și disto-excentrică și, în cazul în care nu reușim să înțelegem ce se întâmplă, corelăm cu CBCT sau CT pentru stomatologie.
Este indicat că atunci când există dubii sau structuri anatomice care pot interfera cu leziunile de la vârful dintelui, structurile anatomice de tipul sinusului maxilar, canal alveolar mandibular sau canalul nazo-palatin să se efectueze și un CT.
Evaluarea 3d dată de CT aduce foarte multe detalii pentru că CT înseamnă secțiuni în cele trei dimensiuni și recompunerea 3d a zonei pe care o avem de tratat, cu implicarea structurilor anatomice aferente și putem corela în cele trei secțiuni ce se întâmplă într-un anumit punct care ne interesează.
În momentul în care vorbim doar de radiografia clasică bidimensională vom avea doar niște imagini în plan care ne vor aduce mai puține info decât CT.
Cu toate că examenul CT ne aduce foarte multe info și detalii, nu înseamnă că nu este lipsit de erori. Există niște artefacte care pot induce în eroare un medic mai puțin experimentat date de structura materialelor din canalul radicular, de lucrări protetice metalice care au un halou în jurul lor și care pot induce diagnostice greșite.
Ce conditii trebuie sa indeplineasca un dinte pentru a mai putea fi restaurat corect?
Evaluarea protetica, parodontala si endodontica la fiecare caz in parte se face.
Partea aceasta va fi abordată pe larg în workshopul inclus în partea practică a cursului.
Cum arata un tratament endodontic reusit. Ce urmaresc sa obtin?
Tratamentul endodontic de succes se evaluează din cele trei puncte de vedere:
- endodontic: dacă avem sau nu alterare a țesuturilor periapicale, dacă osul este refăcut complet, dacă am sau nu îngroșarea laminei dura, dacă am sau nu prezența de hipercementoză, dacă am sau nu canale radiculare laterale obturate;
- parodontal: să nu am pungi parodontale mari, mai mari de 3-4 mm la sondare, să nu existe sângerare gingivală, gingie iritată și depozite de resturi alimentare care întrețin inflamația, pentru că dintele este sensibil. Dintele să nu doară la percuție, să nu doară la masticație, să nu doară deloc, să fie fully funcțional și pacientul să se simtă cu el foarte bine.
- coronar sau protetic presupune dacă am făcut restaurare directă obturatie trebuie să fie foarte bine închisă, etanșă, să nu avem infiltrații marginale, să nu apară modificări de culoare și să arate bine din toate punctele de vedere.
Mai există încă o evaluare histologică în care se reprezentau niște rezultate din punct de vedere histologic ce presupune extracția dintelui și evaluarea să, fapt extrem de ineficient.
Succesul unui tratament endodontic este apreciat din mai multe puncte de vedere:
1. Situația clinică
- lipsa durerii la nivelul dinților, lipsa durerii în masticație; percuția în ax și cea transversală e în limite normale;
- dintele este pe deplin funcțional, pacientul nu simte nici un disconfort în acea zonă;
- sondare gingivală în limite normale; gingie sănătoasă, nesangerandă;
- palparea nu este dureroasă, zona nu este deformată; nu sunt prezente fistule gingivale sau parodontale; nu sunt prezente retracții gingivale;
2. Situația radiologică
- osul alveolar nu prezintă rarefieri osoase; leziunile osoase sunt vindecate sau în curs de vindecare;
- lamina dura nu este îngroșată;
- nu există linii de fractură sau fisuri ale rădăcinilor dintelui.
Contraindicații majore ale tratamentului endodontic. Când nu mai poate fi salvat un dinte prin tratament endodontic?
Aici putem include mai multe variante plecând de la starea de sănătate a pacientului:
- există pacienți care au avut în antecedente tratamente de chimioterapie sau terapie sau care au luat diferite medicamente,
- infractul miocardic recent, hipertensiunea necontrolată sau cazurile severe de diabet zaharat, pot limita spre a contraindică tratamentul endo.
În aceste cazuri, o anamneză înaintea tratamentul e imperios necesară și colaborarea cu medicul specialist care va prescrie sau contraindica tratamentul respectiv - medicul curant poate prescrie remedicatia, medicația sau postmedicatia pe care pacientul trebuie să o ia pentru a putea face tratamentul endo respectiv.
Există și boli autoimune care pot contraindica efectuarea tratamentului endodontic, pentru că sunt cazuri în care poți împinge din bacterii după vârful dintelui respectiv și poți provoca o infecție care ulterior să fie greu de controlat.
Este imperios necesară colaborarea cu medicul care supraveghează evoluția bolii pacientului și cu acordul lui sau cu limitările pe care le recomandă medicul respectiv se va face terapia endo sau se va alege cel mai bun tratament pentru pacient în cazul lui.
Un alt element foarte important, în afară de situația sistemică a pacientului sau situația medicală a pacientului este dată de lipsa de structura dentară care va permite aplicarea ulterioară a unei restaurări fie ea directă prin plombă, fie indirectă prin coroana dentară sau punte dentară depinde ce alege medicul.
Dacă evaluarea celor trei părți - protetică, parodontala și endodontica a dintelui arată că prognosticul e rezervat, cel mai indicat e să căutăm o alternativă implanto-protetică pentru că se va conservă osul alveolar.
Pierderea dinților nu mai constituie la ora actuală o problema există terapii implantare care înlocuiesc cu succes de ani de zile dintîi extrași. Problema care apare este menținerea unor dinți fără infecții și pierderea țesutului osos care ar fi putut fi folosit ulterior la instalarea unor implanturi.
Trebuie știut că recâștigarea unei dimensiuni osoase pierdute prin infecție este aproape imposibil, și de aceea trebuie manageriat foarte bine planul de tratament pe termen lung.
Un alt caz în care am recomanda efecturea unui tratament endodontic sunt situațiile în care se poate deschide accidental camera pulpara.
În situația tratamentului unei carii dentare, există variante de păstrare și conservare a pulpei dentare plecând de la pulpotomie parțială, totală până la păstrarea bontului dentar la nivel apical - pe care le discutăm în intensiv Endo Week.
Intrebari frecvente pentru medici
Este mai bun si mai sigur pe termen lung un dinte tratat endodontic sau un implant? Ce ii spun pacientului? Cum explic pacientului tratamentul, costul acestuia si alternativele?
În general, dacă nu efectuăm un tratament endodontic sau un retratament endodontic, dintele se va pierde și acest lucru înseamnă extracție.
În cadrul clinicii Passionate Clinic nu facem tratamente prin extracție, ci vom programa o extracție de comun acord cu pacientul având în vedere, ce vom face pe viitor – fie lucrare protetica, fie un implant – terapie implanto-protetica. Toate aceste situații sunt decise prin discuții directe și deschise cu pacienții.
— dr. Sebastian Lupu
Cum explici per se pacientului:
- dacă vom avea de făcut o extracție, acolo vom avea un gol.
- prezentăm costurile pentru implant și ce implică un implant vs costurile în momentul în care se face o punte dentară, având în vedere că vor mai trebui preparați / piliti cel puțin doi dinți sau mai mulți în funcție de principiul biomecanic de construcție a lucrărilor protetice fixe.
- în funcție de materialul ales de pacient se vor discuta și onorariile, și timpii operatori și tot ceea ce impune fiecare opțiune sau varianta de tratament în parte.
- se vor discuta etapele ca timp: de exemplu, în cazul unui implant dentar sunt cazuri cand se poate face extracție cu implantare imediată, sunt cazuri când se face extracție, se așteaptă vindecarea pentru două luni, după care se face adiție osoasă, pentru că distrucția osului aleveolar, dată de infecția dintelui existent a fost destul de mare, după care se inserează implantul și ulterior după integrarea implantului în os se pune coroana dentară.
Noi recomandăm să o punem provizoriu, făcând un drive-test pentru a vedea că masticația pacientului nu suprasolicită implantul respectiv și eventual să putem ajusta morfologia masticatorie a coroanei pe implant. Un alt avantaj îl reprezintă faptul că vom putea obține o conformare gingivală cât mai apropiată de natural.
— dr. Sebastian Lupu
Tratament endodontic sau extractie? Un dinte cu o leziune periapicala mare impune tratament chirurgical sau se vindeca doar prin tratament/retratament endodontic ortograd?
În general, evaluarea dinților, chiar dacă au leziuni periapicale mari respectă aceleași principiii – cei trei factori – coronar, să putem restaura, parodontal și endodontic.
În general, școala veche de stomatologie menționa că orice leziune periapicală mai mare de 5 mm, pe nivel radiologic, înseamnă chist. Ceea ce s-a infirmat de-a lungul timpului pentru că diagnosticul de chist adevărat / fals se pune doar histopatologic, deci trebuie făcută intervenție chirurgicală.
Ordinea și workflow-ul agreat în clinică este în felul următor:
Încercăm un retratament endodontic în urmă căruia să obținem vindecare osoasă și vindecarea osului pierdut prin infecția dentară.
Acesta este focusul nostru, iar rezultatele sunt undeva peste 95-97% rată de succes și în funcție de cât de mare e leziunea pacienții trebuie să înțeleagă că toată intervenția necesită timp și răbdare. În cazul puțin probabil în care un tratament endodontic esueza, avem varianta de chirurgie.
— dr. Sebastian Lupu
În funcție de cât de mare e leziunea la nivelul osului trebuie luate anumite măsuri pentru a putea duce la capăt, pe termen îndelungat, sănătatea pacientului.
Intervențiile chirurgicale prin decompresie nu sunt întotdeauna foarte bune pentru că nu poți recrea osul pierdut prin infecția dentară anterioară; cel mai indicat este un retratament, o curățarea a canalelor respective, să obturezi cât mai etanș posibil, 3d, și să-i dai răgaz sistemului imun să repare ceea ce a fost distrus prin infecție la nivelul osului alveolar.
Din nou, participarea pacientului e crucială pentru că implică radiografii seriate din șase în șase luni pentru a putea evalua evoluția vindecării sau, în cazuri nefavorabile, involuția vindecării. Din păcate, pacienții nu înțeleg și, adeseori, ne confruntăm cu probleme precum reevaluări ale tratamentelor endodontice.
— dr. Sebastian Lupu
În cazul în care vindecarea nu funcționează se poate interveni chirurgical, chirurgul va îndepărta prin rezecție apicală vârful dintelui în care din punct de vedere histopatologic se află cea mai mare concentrație de bacterii – în momentul în care chirurgul taie se ajunge la un tratament endodontic făcut corect, fără biofilm bacterian, fără infiltrații bacteriene astfel încât totul să fie cât mai curat la nivelul canalelor radiculare.
De cate ori e sigur sa reutilizez un instrument endodontic?
Aici discutăm doar despre acele rotative, pentru că celelalte instrumente piese – sonde- pluggere se pot utiliza de foarte multe ori.
Acele manuale este recomandat să fie din oțel, pentru că atunci se vor folosi în canale se vor modifica plastic fără să se rupă, față de cele din nichel sau titan care au un grad foarte mare de fractură, în momentul în care intri și le rotești.
Pentru acele rotative există studii pe microscopul electronic în care se arată modificările de structura după folosirea unui ac endodontic nou la un tratament al unui dinte și sunt fotografii care arată cât de mult se modifică structura acului respectiv, cât de mult se tocesc lamele care taie din pereții canalului respectiv și coroziunea metalului din care e făcut acul din cauza contactului cu irigantii (cel mai folosit fiind hipocloritul de sodiu, în concentrație de 5,25%. Ca referință, înălbitorul de rufe are concentrație de 3%).
În afară de contactul cu iriganții, torsiunea și forțele la care e supus un ac din punct de vedere de mecanic în timpul tratamentului endodontic, în timpul în care alezeaza pereții canalului, mai intervine și modificarea structurală dată de sterilizarea la autoclav, la 134 de grade, două atmosfere, demonstrându-se că sterilizările slăbesc foarte mult structura acelor.
Ceea ce recomand este folosirea unui ac rotativ endodontic de maximum două ori, iar în timpul tratamentului se verifică prin îndepărtarea lui și verificarea sub microscop a deformării sau nedeformării plastice. Dacă e deformat plastic, automat, îl îndepărtăm, din micromotorul endodontic și schimbat cu unul nou.
— dr. Sebastian Lupu
Cum curat canalele radiculare? Ce fac irigantii?
După ce am instrumentat canalul radicular și am creat o conicitate, între 4 și 6 % (permite că irigații să ajungă cât mai profund la vârful rădăcinii); irigații sunt activați prin diverse metode – manuale, sonice, ultra-sonice – astfel încât în mișcările care li se imprimă, pot îndepărta din bacteriile aflate în canale și canaliculele dentinare ale canalului respectiv, astfel încât masă bacteriilor care au creat un biofilm în canalul respectiv să fie cât mai mult îndepărtată.
În afară de hipocloritul de sodiu, mai există EDTA și acid citric; în combinații și alternative fiind activați sonic, manual, ultrasonic.
În afară de acestea, mai există iriganti care au în compoziție diverși ioni pe baza de iod, de antibiotic, dar nu au o eficientă deosebit de mare față de ceea ce folosim uzual.
Irigantii au rolul de a lubrifia acele în momentul în care acestea pătrund în canal, că să nu se blocheze și răcesc căldură care se obține prin frecarea dintre instrumentul endodontic și pereții canalului.
O singura sedinta de tratament sau mai multe? Cand, cum si cu ce temporizez coronar?
La Passionate Clinic se face în medie o ședința, sunt cazuri în care este nevoie de două ședințe – dacă nu vom putea usca respectivul canal, vom adaugă o ședința interimară de hidroxid de calciu, rezultând două ședințe pentru a putea aștepta decomprimarea leziunii sau a infecției de la nivel apical. După 10-14 zile reintervenim, uscăm canalele și putem obtura definitiv.
— dr. Sebastian Lupu
Dacă avem o situația care impune medicație interimară, coronarul este temporizat cu material etanș – eugenat de zinc, compozite – intrarea trebuie sigilată. Coronar, nu recomand să fie folosită vată, ci bandă de teflon pe care o așezi foarte bine, eventual o bandă colorată pentru a putea face diferența între obturație și pereții dintelui, astfel încât în momentul în care dorim să îndepărtăm, să nu luăm din perete sau să nu confundăm teflonul cu obturația.
De ce apare durerea postoperator? Ce trebuie sa fac?
Apare din cauza faptului că apar schimbări de climat bacterian – în timpul instrumentării putem să împingem o parte din detritusurile pline cu bacterii dincolo de apex, astfel încât să avem un aport de bacterii la nivelul infecției, și atunci apare o încărcătură bacteriană mai mare pe care organismul trebuie să o stăpânească, și, automat, ca orice infecție transformată în acut, va apărea durere datorită presiunii care se acumulează din cauza bacteriilor pe care le-am împins după apex.
Incidența la noi la clinică este de 2-4 cazuri pe an, prescriem Nurofen dar se impune și bioterapie, cu antibiotice specifice. Pacienții sunt instruiți să ne informeze asupra modificărilor care apar și țin legătură cu clinică, iar lucrurile se rezolvă foarte repede.
— dr. Sebastian Lupu
Cum stabilesc preturile pe manopere pentru a fi rentabil si cum explic pacientului?
Prețurile la monopere se stabilesc după o analiză financiară a costului pe ora tehnologică, a costului materialelor și a nivelului de profit pe care vrei să-l obții.
Te așteptăm la cursul special conceput pentru acest capitol.
Se dau garantii în endodontie? Ce înseamna consimtamantul informat al pacientului?
Nu putem da garanții pentru că medicină este un lucru statistic, din păcate. Ceea ce facem în medicină este să îndepărtăm o cauza și așteptăm că sistemul imun prin macrofage și toate sistemele de apărare să repare tot ceea ce s-a distrus prin infecție. Ne putem baza în estimarea rezultatelor pe staticile pe care le avem la dispoziție și pe baza experienței.
Consimțământul informat al pacientului înseamnă înștiințarea pacientului că tratamentul poate fi failibil, medicii tratând o cauza în urmă diagnosticului și așteptând să se vindece. Există o serie de factori care pot determina failibilitatea – precum anatomii complexe, la nivel de microni, praguri, canale secundare, canale laterale care pot să îngreuneze calea către succesul tratamentului endodontic. Ceea ce face garanția imposibilă.
Consimțământul informat al pacientului prezinta piedicile pe care le putem intalni, responsabilitatea și implicarea pacientului (controale, protectia cuspidiana etc).
